施建党医生的科普号

穿刺活检在骨与软组织肿瘤诊断中的作用 骨肿瘤及软组织肿瘤是严重危害人类健康及生命的疾病，早期发现、正确诊断、及时治疗对预后有重要的影响。随着检查手段及方法的不断更新，诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。 活检分为闭合活检、切开活检及切除活检，其中闭合活检又分为针吸穿刺活检及套管针穿刺活检。穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。 切开活检必须通过手术切口进行，除非肿瘤部位表浅，否则小切口难以清晰显露肿瘤。对于位置深在的肿瘤，切开活检是一项复杂的手术，最重要的是切开活检不可避免的严重破坏了肿瘤所在解剖间室，切口内组织肿瘤细胞的污染几乎不可避免，对保肢治疗及病人预后会构成严重不良影响。切开活检一度被认为是术前活检最准确、最可靠的方法，但在保肢技术迅速发展的今天，为求得病人最佳的预后，应谨慎使用，不适宜作为首选的活检方法。 切开活检的另一种形式——切除活检，适用于非重要部位，影像检查显示界限清晰、无明显侵袭性改变、瘤体较小的良性肿瘤，可以完整彻底切除者，对合适的病材，不失为一种治疗、活检合一的好方法。切除活检应严格限制在那些可确定为良性肿瘤的病例，对有恶性可能的肿瘤任何情况下都不适宜，否则可能造成肿瘤残留、扩散。 相对于切开活检，经皮穿刺活检因其操作简单、安全，对肿瘤后续治疗影响小、引发伤口感染机会小而受到重视。针吸活检所用穿刺针较细，其多用于软组织肿瘤的活检，其操作简单，可在门诊进行。对于成骨丰富、质地较硬的肿块或局限在皮质以内的肿瘤，纤细的穿刺针强度有限，进入病灶困难，所以细针穿刺活检对骨肿瘤难以达到活检目的。经皮套管针活检，一般采用带有锯齿边缘的内径2～3 mm的套管及带有锥形尖端的针心的套管针，锥状针心可以突破软组织及骨质，进入病灶后旋转套管，锯齿状切割缘旋转前进，可以取得和套管内径一致的柱状组织，既可以获得诊断价值较高的组织块又避免了切开活检可能带来不良影响，是一种值得倡导的骨肿瘤活检方法。(发表者：苑振峰)

结核分枝杆菌的生物学特性如下：(一)多形性 典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字或丝状、球状、棒状等多种形态。 (二)抗酸性 结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故叫抗酸杆菌。一般细菌无抗酸性，因此，抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌。 (三)生长缓慢 结核分枝杆菌的增代时间为14～20小时，对营养有特殊的要求；结核分枝杆菌为需氧菌， 5％～10％C02的环境下能刺激其生长；适宜生长温度为37℃左右。培养时间一般为2～8周。 (四)抵抗力强 结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等环境的抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如-40℃仍能存活数年。用氢氧化钠或硫酸对痰液处理时，一般杂菌很快被杀死，而结核分枝杆菌仍存活。作用。 (五)菌体结构复杂 结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的50％～60％，其中的蜡质约占50％，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应都有关。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应。病因(一)原发感染 人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外进行生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。 当结核分枝杆菌首次侵入人体并开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌会被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。 (二)结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞起作用，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(TNF、)-a等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T细胞与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性T细胞(Th1和Th2)。细胞免疫保护作用以Th1为主，Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th1的免疫作用，从而刺激T细胞分化为Th1，增加r干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究。 在1890年Koch通过观察，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而导致死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿或表浅溃烂，是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力。 (三)继发性结核 继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的部分结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发；据统计约10％的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病。另一种方式是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点和严重程度。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，所以，继发性结核病具有重要临床和流行病学意义，是防治工作的重点。病理(一)基本病理变化 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，所以上述三种病理变化多同时存在。这主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，则表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。结核结节的中间可出现干酪样坏死。上皮样细胞呈多角形，由巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后体积变大而形成，染色成淡伊红色。(二)病理变化转归 结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散。采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。而未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。 (一)传染源 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性，才是传染源。 (二)传播途径 结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 (三)易感人群 除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。 (四)影响传染性的因素 传染性的大小取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 (五)化学治疗对结核病传染性的影响接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少，化学治疗前痰涂阳患者的细菌负荷为106～107／ml，化学治疗2周后即减少至原有菌量的5％，4周减少至原有菌量的0.25％。接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。结核病传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。治疗---结核病的化学治疗(一)化学治疗的原则 肺结核化学治疗有早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 1.早期对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。 2．规律严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。 3．全程保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。 4．适量严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。 5.联合联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。 (二)化学治疗的主要作用 1.杀菌作用可迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌从而使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。 2.防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，而耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。 3．灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。 (三)化学治疗的生物学机制 1．药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D 4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。抗结核药物对不同菌群的作用各异。抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟肼》链霉素>利福平>乙胺丁醇；对B菌群依次为吡嗪酰胺》利福平>异烟肼；对C菌群依次为利福平》异烟肼。随着药物治疗作用的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。通常大多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内迅速的杀菌作用，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴转。B和c菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B和c菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用。 2．耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活，并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多。 3．间歇化学治疗间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用。 4．顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。每日剂量一次顿服要比一日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍左右。I临床研究已经证实顿服的效果优于分次口服。 (四)常用抗结核病药物 1．异烟肼问世已50余年，但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.025～0.05t~g，／ml。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酰化而灭活，乙酰化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日300rag，顿服；儿童为每日5～10mg／kg，最大剂量每日不超过，300rag o结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30rag／kg，成人10～20rag／。kg o偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6(吡哆醇)。 2。利福平 最低抑菌浓度为0.06～0.25t~g／ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。INH与RF、P联用可显著缩短疗程。 3．吡嗪酰胺 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。 4．乙胺丁醇 乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95~7.5ptg／ml，口服易吸收，成人剂量为0.75~1.0g／d，每周3次用药为1.0~1.25g／d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。 5．链霉素 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射，每日量为0.75g，每周5次；间歇用药每次为0.75～1.0g，每周2～3次。（五)耐药结核病 耐药结核病，特别是耐多药结核病：至少耐异烟肼和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病：除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑战。世界卫生组织估算全球MDR—TB约有100万例。其治愈率低，死亡率高特别是发生在HIV感染的病例，治疗昂贵，传染危害大。我国为耐多药结核病高发国家之一，初始耐药率为18.6％，获得性耐药率为46.5％，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6％和17.1％。 MI)R-TB治疗药物的选择，第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂，如菌株敏感链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺／丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量。

骨转移癌治疗专家共识---中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述 骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍，是骨科医生经常遇到的问题。（一）临床特点 骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。常见临床表现包括：①疼痛（50%-90%）；②病理性骨折（5%-40%）；③高钙血症（10%-20%）；④脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10%）；⑤骨髓抑制（<10%）。（二）常见骨转移瘤90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌（表1）。1. 乳腺癌骨转移：乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年，所以应采取相对积极的治疗策略。2. 前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，其中92.6%为成骨性改变，（转移灶多为成骨性，删除）转移部位以骨盆最多，其次腰椎、 胸椎、颈椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年龄多在60岁以上。前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。3. 肺癌骨转移：肺癌骨转移男性多发，年龄多在50岁以上。好发于肋骨、脊柱、骨盆及颅骨，其次为肱骨、股骨，也有转移至胫、腓、尺、桡及足骨者；破坏灶单发或多发，大多为溶骨性破坏，边缘模糊，骨皮质常有破坏；肺癌成骨性转移很少见，表现为斑点状或絮状密度增高影，密度由毛玻璃状高至象牙质样。部分病例出现软组织肿块，一般无骨膜反应。发生率为30%-40%，预后很差，1年生存率在5%左右。4. 肾癌骨转移：多见于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等处。常为单发，溶骨性破坏，骨干稍有膨胀，可侵蚀破坏骨皮质，发生病理性骨折。骨缺损区内有骨性间隔出现，颇似原发性肾肿瘤。也可为硬化型，或有广泛多层骨膜反应。发生率高达25%，在切除肾脏原发肿瘤后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。5. 甲状腺癌骨转移：甲状腺癌的骨转移仅次于前列腺癌和乳腺癌，约占60%。由于甲状腺癌恶性程度差别很大，所以甲状腺癌骨转移的临床及X线片表现较特殊。甲状腺癌骨转移病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生，术后可配合131I内照射或放疗，预后良好。表1 常见肿瘤骨转移的发生率和预后来源骨转移发生率（%）中位生存期（月）5年生存率（%）骨髓瘤95-1002010乳腺癌65-752420前列腺癌65-754015肺癌30-40<6<5肾癌20-25610甲状腺癌604840黑色素瘤15-45<6<5（三）影像学表现1. X线表现：以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。Jonathan统计溶骨型占66.6%，成骨型占21.0%，混合型占12.8%。溶骨型：形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。成骨型：破坏可见斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改变，可致骨膨胀。2. 骨扫描：核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点，必须除外假阳性。3. CT、MRI：可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。4. PET： PET显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。作为一项新兴技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。（四）诊断 当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可能，但有22.6%－30％的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。1. 年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过对胸腹腔脏器的检查，可能发现多数的原发肿瘤。2. 体格检查：仅有约8％的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多提示。3. 化验检查：一般难以通过实验室检查（除了PSA和AFP）确定肿瘤来源，但可以用来排除多发性骨髓瘤的可能。4. 影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要包括平片、B超和CT等。还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断。5. 病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检查结合可在高达72％的病例中分辨肿瘤细胞的来源。（五）术前活检的原则和指征1．如果患者恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏时（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作。2．患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。3．无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移瘤应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。在活检排除原发骨肿瘤之前就进行内固定手术将造成周围组织的严重污染，使保肢手术无法实施。（六）治疗对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。1. 外科治疗原则手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。决定哪些病人最适合接受外科治疗，特别是进行预防性手术仍然较为困难。有一些评分系统已经应用于临床，例如用于长骨的Mirels评分系统，以及脊柱的Tomita评分系统。利用这些评分系统虽然可能对骨转移瘤手术起到较好的指导作用，但诊断的多样性、周围正常骨的质量、活动水平、生命预期、对放疗的反应、对X线平片的观察评判差别等因素都对骨折风险的预测有所影响。骨科医生应当熟悉骨转移瘤的外科治疗指征，掌握各个部位所能采用的固定方法，采取适当的内固定或肿瘤切除重建，以及新的微创治疗方式。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。2. 微创治疗近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。（1）经皮椎体成形和后凸成形术、骨成形术经皮椎体成形和后突成形原用于治疗骨质疏松导致的压缩骨折，近年来也用来治疗脊柱转移瘤。其目的是维持或恢复压缩椎体的高度，从而缓解疼痛，预防骨折。对于髋臼等其他部位的溶骨性破坏也可经皮注射骨水泥进行骨成形术，填充溶骨性破坏造成的骨缺损，维持骨骼稳定性，延缓病理性骨折的发生。骨水泥注入后聚合过程中可以释放热量，杀灭部分肿瘤细胞。对关节部位皮质骨缺损范围较大，以及肿瘤软组织范围大于骨病变3倍的患者不建议进行骨成形术。（2）介入治疗微波治疗、高强度超声、激光、射频消融均具有杀伤肿瘤的作用，这些治疗方法应用于适当的骨转移瘤患者也可达到缓解症状的目的，结合其他治疗手段，可以有效地缓解疼痛，恢复患者活动能力，并能用于部分放疗效果不佳的患者。还有采用冷冻消融术进行骨转移瘤治疗的报道。3. 放疗局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对于80 %～90 %的患者具有明显的止痛效果。其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；⑤对放疗反应敏感的肿瘤。4. 二磷酸盐类药物治疗二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制增殖作用，同时还可以刺激T细胞在免疫系统中产生抗肿瘤作用。对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤，以及多发性骨髓瘤，二磷酸盐均能在多数患者起到减轻骨痛，预防病理骨折、延长生存期的作用。第三代二磷酸盐类药物，如唑来膦酸，通过对二磷酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰，使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副作用更小，并对其他二磷酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。二磷酸盐适用于有骨转移影像学证据的患者（表2）。表2 二磷酸盐在骨转移瘤中的应用骨转移影像学证据二磷酸盐类药物治疗X线平片可见溶骨性破坏静脉使用帕米磷酸盐90mg(输注2小时)或唑来磷酸盐4mg(输注15分钟)次/3－4周骨扫描异常，平片正常CT或MRI显示骨破坏可以使用骨扫描异常平片正常CT或MRI未显示骨破坏不建议使用5.癌痛治疗骨转移瘤属于晚期癌症，患者中约50%-90%（前后一致）发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛，30%为难忍性剧痛。转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗，化疗，外科姑息性手术，以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用。近年来出现了放射性药物用来治疗全身疼痛，如186铼－HEDP，153钐－EDTMP和89锶－氯化物的放射性药物通常在应用的第1周开始发挥作用，并能维持3－4个月。二、脊柱转移瘤的外科治疗脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，其中胸椎是最好发的部位。转移瘤破坏椎体可造成硬膜外脊髓压迫，导致感觉运动功能障碍，患者可有脊髓症状和/或神经根症状,以及伴有大、小便和性功能障碍。由于就诊时患者的神经功能情况，尤其是运动功能的受损情况与预后相关，因此在运动功能受损之前就应确立诊断，并采取相应的预防措施。（一）脊柱转移瘤的手术治疗原则脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗，因此治疗主要围绕着减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性来进行；同时，有少数肿瘤可能通过广泛切除而治愈。由于患者的一般情况差别很大，因此要根据具体情况选择治疗方法。1. 脊柱转移瘤Tomita评分：目前Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段。对脊柱转移瘤病例采取治疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益，以及合适的手术切除范围。Tomita脊柱转移瘤评分系统根据原发肿瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移灶的个数进行综合评分。2. 手术指征对脊柱转移瘤病例进行Tomita评分的同时，还应综合考虑以下因素，以决定是否采取手术治疗：①存在神经受压，神经功能进行性减退；②存在或将发生脊柱不稳定；③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；⑤需要明确病理诊断；⑥预期寿命大于12周。其中神经压迫和脊柱不稳定是相对重要的手术指征，结合Tomita评分后，可对脊柱转移瘤患者的规范治疗起指导作用。对脊柱转移瘤引起的疼痛进行治疗也同样重要，应根据导致疼痛的原因进行适当的治疗（表3）。表3 脊柱转移瘤疼痛分类及治疗策略疼痛类型疼痛机制症状体征特点治疗策略局部疼痛肿瘤牵拉骨膜、局部炎症刺激局部酸痛、胀痛，一般有棘突叩痛非甾体类药物治疗机械性疼痛椎体变形、结构不稳静止时不痛、活动时疼痛坚强内固定神经根性疼痛神经根受压或受刺激神经根支配区症状，长传导束症状，大小便障碍解除神经根及脊髓压迫（二）脊柱转移瘤手术方式1. 椎板切除指佂对于全身状况较差、不能耐受大手术、同时累及多个椎体的脊柱转移瘤，可以实施后路椎板切除、椎管减压。由于多数脊柱转移瘤侵犯椎体，单纯椎板切除无法充分显露切除病变，而且广泛切除附件会加重脊柱不稳，甚至导致脊柱结构的改变，加重患者的神经症状，甚至出现截瘫，所以单纯椎板切除并不能很好的改善患者症状，其疗效不如椎体切除术。但由于进行了经椎弓根内固定，减少了由脊柱不稳定引起的神经功能障碍和疼痛的发生率，因此使得手术效果明显提高。脊柱转移瘤椎板切除加内固定术后，80-90%的患者疼痛症状能得到缓解，神经症状的平均改善率为72%。2. 椎体切除指佂对于全身条件好，预期生存时间较长的单一或相邻2个节段的脊柱转移瘤可进行前方入路的椎体切除。通过充分显露脊柱前侧，有利于彻底切除肿瘤并减压，以及重建与内固定。肿瘤切除后可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建，以保证前柱的稳定性。术中应用钢板螺丝钉实施内固定时，仅需固定到切除节段上下相邻的一个椎体即可。3. 全脊椎切除指佂对于预后良好、Tomita评分≤3分的孤立脊椎转移瘤应按原发肿瘤处理。手术可以采用前后联合入路，彻底切除肿瘤：先行后路肿瘤切除，椎管减压，经椎弓根螺钉内固定；而后进行前路椎体肿瘤切除内固定。根椐手术创伤和出血量的不同，前后路联合手术可分期或一次完成。手术还可以采用后路I期全椎体整块切除的方式，以获得更好的肿瘤局部控制。（三）经皮椎体成形术及后凸成形术这类手术创伤小，可在局麻下进行，通过增加椎体强度，恢复部分椎体高度达到缓解疼痛、预防骨折的目的；还可与脊柱后路内固定手术联合应用，进一步加强椎体强度。手术指征包括：①溶骨性病变；②椎体后缘完整；③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；④不存在明确的神经根受压的症状和体征；⑤其他治疗无效。其并发症少见，主要包括：骨水泥外漏造成硬膜受压或肺栓塞等。三、四肢长骨转移瘤的外科治疗股骨近段、肱骨近段是转移瘤的好发部位，而膝、肘关节以远发病率较低。病理骨折是长骨转移瘤的严重并发症。骨科医生应综合考虑病理性骨折风险和患者预期生存时间，选择最为优化的治疗措施，预防病理性骨折的发生。（一）四肢长骨病理性骨折的风险预测进行预防性固定以防止病理性骨折发生之前，需开展准确和可靠的风险评估。考虑内容应包括癌症的类型、已接受的治疗、患病时间、肿瘤大小、病灶的位置、病变为溶骨性或成骨性、是否引起症状等。Mirels制定了长骨转移瘤病理骨折风险评分系统（表4），以量化病理骨折的风险：评分合计12分，小于或等于7分表明病理性骨折风险较低（<4%）；8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%；当评分大于9分时应进行预防性内固定。表4 长骨转移瘤病理骨折Mirels评分变量评 分123部位上肢下肢转子周围疼痛轻度中度重度病变性质成骨性混合溶骨性病变大小<周径1/3周径1/3-2/3>周径2/3（二）长骨转移瘤的手术指征1．患者一般情况良好，预期生存期大于12周。2．术前评估确定手术治疗可以使患者获益（术后患者可以早期开始活动或便于护理）。3．孤立转移灶，原发灶已经彻底切除或可治愈。4．发生降低患者生活质量的病理性骨折。5．从事日常活动时发生病理性骨折的风险很大：① Mirels评分大于9分；②Ｘ线平片50％骨皮质被破坏；③ 病变直径超过2.5cm；④ 股骨小粗隆存在破坏；⑤ 上肢病变骨折几率低于下肢，预防性固定指征应相对严格。6．放疗失败及持续性疼痛无法缓解者。（三）长骨转移瘤的手术原则1．手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理骨折的连续性。2．尽力减少对骨周围软组织的损伤。3．选择最有效的固定方式，使患者术后最短时间内恢复肢体功能。4．皮质破坏不严重者，可用闭合性髓内针技术，破坏广泛者应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定。5. 肿瘤破坏关节影响功能的可进行肿瘤型关节置换。6．血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。7．尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。（四）长骨转移瘤的手术方法1. 上肢长骨上肢长骨和肩胛带骨的转移性肿瘤占全身骨转移瘤的20%，50%以上发生在肱骨。通常在上肢，破坏范围大于75%才被认为是濒临骨折的指标，此时患者在日常生活（拧开瓶盖、抬举轻物、床上翻身等）中发生病理性骨折的风险大增。（1）肱骨近端在肱骨近端，根据病变破坏范围不同，通常可采用骨水泥填充+钢板内固定或长柄半肩关节假体置换的手术方式。术中尽可能保留肌肉和肩袖，必要时可采取骨膜下切除。假体采用骨水泥固定，肌肉、关节囊和周围软组织重建后充分覆盖假体。术后需悬吊制动6-8周。（2）肱骨干肱骨干部位转移性病变建议使用带锁髓内针固定，可以固定从肱骨外科颈至髁上5-6cm的区域，可同时辅以骨水泥。如果病灶长度不超过3-4cm，还可选择肱骨中段截除后短缩。钉板系统配合骨水泥同样可用于肱骨固定，固定效果与髓内针无显著差异。还可采用金属骨干假体修复肱骨中段的大段骨缺损。（3）肱骨远端和肘关节附近肱骨远端的病变可应用钢板固定。当病变范围较大时，也可采用肘关节假体置换。全肘关节置换可用于重建肱骨远端关节面并填充肱骨远端缺损，通常采用肘关节后方入路，术中应尽可能保留肱骨内外髁，从而尽快恢复正常的肘关节屈伸功能。（4）其他部位发生在尺桡骨的转移性肿瘤非常少见，因为前臂旋前和旋后的动作使尺桡骨始终处于扭转力的负荷之下，极易发生病理性骨折。固定方式以钢板固定为主，同时局部填充骨水泥。如骨破坏非常严重，可行瘤骨截除，尺骨病变累及肘关节面可行全肘关节置换，桡骨病变累及腕关节可行腓骨代桡骨术，其他部位截骨可予以旷置。肩胛骨和锁骨如果没有发生病理骨折且未累及肩关节一般无需手术。锁骨骨折可行钢板固定+骨水泥填充。对于放疗无法控制或疼痛剧烈的病变可行局部切除。2. 下肢长骨下肢骨，特别是股骨近端是长骨转移瘤最常发生的部位，常因负重导致病理性骨折。（1）股骨颈和股骨头 股骨颈和股骨头皮质相对完整的潜在病理性骨折患者可采用单纯内固定治疗，如DHS。如果头颈部位已经发生骨折，应用单纯内固定具有很高的失败率，此时建议采用关节置换。根据病变的范围可选用标准骨水泥型髋关节假体或定制骨水泥型假体。在同侧髋臼未受累的情况下，应尽量选择半髋双动假体，否则应进行全髋关节置换。如果股骨远端存在病变，可应用长柄假体，从而避免远端股骨骨折的发生，但同时增加了肺栓塞的危险。（2）粗隆间① 内固定术 粗隆间病理骨折的常用治疗方法是病灶刮除、骨水泥填充和内固定。固定方法可选用DHS或髓内固定装置。对于骨质好的病人，可采用闭合复位，打入髓内针而不应用骨水泥，并可通过髋关节滑动螺钉实现断端加压。对于骨质受损的病人则应辅以骨水泥填充或直接进行假体置换。长的髓内固定装置理论上可保护股骨全长，有预防远端骨折的优势。② 假体置换术 当粗隆间病理性骨折选择关节置换术时应选择股骨距型假体（calcar假体），尤其适用于小粗隆及小粗隆以下完好的粗隆间病变，该型假体可恢复肢体长度和恢复关节稳定性。当大粗隆或粗隆下骨质不足时，建议使用股骨上段假体。半髋关节置换术比起全髋置换术而言更具有关节的内在稳定性。（3）粗隆下治疗粗隆下病理骨折的方法有重建髓内针和股骨近端假体置换。作用于粗隆下的应力大于长骨的任何部位，可高达体重的6倍。髓内固定成为这一部位的标准内固定方式。当患者并发骨质疏松或骨质破坏范围较大，不足以维持髓内固定的稳定性时，可应用股骨近端假体置换。（4）下肢其他部位股骨或胫骨干病变首选髓内针固定；股骨髁上破坏范围不重的可选择病灶刮除、髁钢板配合骨水泥固定；逆行髓内装置适用于股骨髁和股骨干同时存在转移的病例。股骨下端或胫骨上端转移瘤破坏关节面的可行人工膝关节置换。四、骨盆转移瘤的外科治疗 发生于骨盆的转移瘤约占所有骨转移瘤的10-15%，其中髋臼经常受累，导致患者活动受限，严重影响生活质量，需要手术治疗以缓解症状。手术方式以刮除为主，骨缺损常需填塞骨水泥。对于单发的、预后较好、放疗无法控制的骨转移病灶，则可行广泛切除。当肿瘤巨大，神经血管束严重受累时，可选择半骨盆截肢。（一）髋臼周围转移瘤 髋臼周围的转移病灶常引起髋关节不稳定，影响患者活动，对该类转移瘤一般采用手术治疗。手术干预可以明显缓解患者症状，维持骨盆的稳定性，重建髋关节的功能。单纯的放疗可以引起股骨头以及髋关节周围软骨的变性坏死，导致患者活动后出现疼痛，放疗后骨质脆性增加，可能增加髋关节中心性脱位的危险。 下列三种情况根据患者的病情建议手术治疗：①症状较重并且对制动、镇痛药物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳；②放疗后患者疼痛症状不缓解或者患肢功能恢复不理想；③同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折需同时处理。 Harrington根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移瘤分为四种类型，根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措施：① I型为髋臼周围病变，而髋臼内侧壁、外侧壁、髋臼上缘皮质均完整，治疗可以采用传统的骨水泥型全髋假体置换术；② II型为髋臼内侧壁骨质破坏，其余髋臼皮质无影响，采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，可以采用特殊设计的带翼髋臼网杯将应力引至髋臼缘，再结合水泥型全髋置换；③ III型为髋臼周缘均存在骨质破坏，仅使用带翼网杯的全髋假体是不够的，在这种情况下，需要在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于将位于解剖位置的髋臼假体所承受的应力传导至脊柱，斯氏针安置后，再结合带翼网杯、水泥型全髋置换；④ IV型为孤立性髋臼周围转移病灶，应采取比较积极的手术措施，完整切除肿瘤，根据术后缺损的情况采用半盆置换或马鞍假体置换术。（二）髂骨和骶髂关节 髂骨翼转移瘤多数无需手术，但髂骨内后部分（担负髋臼、骶骨间的应力传导功能）被肿瘤累及是外科手术的指征，其重建可采用钉棒系统或斯氏针重建髋臼上方残余骨质与骶骨之间的连接，并应用骨水泥加强。骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，不必做内固定治疗；破坏严重者有移位、不稳定和疼痛的，应行内固定治疗。可通过骶髂关节钻入斯氏针，也可采用经皮空心钉内固定的方法来加强骶髂关节。（三）耻、坐骨 耻坐骨转移瘤对负重影响不大，一般采用非手术治疗。手术一般限于孤立性转移病灶，切除术后无需行骨重建。由于盆底结构受到了破坏，盆腔内的脏器可能会向大腿上部移位，因此手术中要仔细行软组织重建。参考文献1. 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结核病是结核杆菌经呼吸道或消化道侵入人体，首先在肺部或消化道形成原发病灶，然后结核菌再从原发病灶进入淋巴管或血管，播散到全身各脏器，特别是网状内皮系统包括骨关节。 多数播散灶被吞噬细胞所消灭，而极少数播散早潜伏下来，一旦人体抵抗力降低，潜伏感染灶中的结核菌繁殖，突破包围的组织而发病。 骨关节结核病以青少年最多，一般为单发。常发生在脊椎，其次为膝、髋及肘关节等。此病发病缓慢，可有下午低热，患处疼痛、压痛、叩痛及肌肉痉挛，关节活动受限。稍晚期形成不红、不热脓肿，称为寒性脓肿；脓肿破溃以后，容易形成窦道，继发混合感染可出现关节强直。病变活动期血沉增快，白细胞分类中，淋巴球增高。脓液中可能找到结核杆菌。病理检查有助于确诊。 骨关节结核可以导致见骨质疏松及骨质破坏，后期可以造成畸形及压迫脊髓导致截瘫。 骨关节结核治疗的关键是早期诊治，包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括两大部分，一方面是全身对症支持治疗，有休息及增加营养等，另一方面是应用抗结核药物治疗。局部治疗也包括两大方面，一方面为局部制动及局部脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物治疗；另一方面为病灶清除术，包括了关节切除术、关节固定术及脊柱结核的病灶清除、畸形矫正、椎管减压、植骨融合及内固定手术。 绝大部分骨关节结核经过上述治疗是完全可以治愈的。

骨关节结核是结核分枝杆菌感染骨关节引起的临床疾患，与肺结核的药物治疗一样，应遵循早期 规律、全程、联合、适量的原则。(1)早期 早期发现，早期治疗，现仍具重要意义。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗，做到“查出必治”。(2)规律 按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。李源大报道，骨关节结核术后复发原因较多，其中化疗不规律占32.5%。(3)全程 保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。做到"治必彻底"。(4)适量 指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核菌的繁殖。易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生副作用。(5)联合 联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。（一）抗结核药物 血液和细胞内的药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起到杀菌作用，否则只能起到抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内外均能够达到此要求，称为全杀菌剂，链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但只能算半个杀菌剂，因链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用，且对细胞内细菌无效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬细胞内，在偏酸性环境中方能发挥最大作用。乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲等均为抑菌剂。常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应见表1，主要抗结核药物的剂量见表2。表1 常用的抗结核药物制菌机制和主要不良反应药物缩写制菌作用机制主要不良反应异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇对氨基水杨酸H，INHR，RFPS，SMZ，PZAE，EMBP，PADNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中间代谢偶有肝功能损害，周围神经炎肝功能损害，过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能损害胃肠道不适，肝功能损害，尿酸血症视神经炎，关节痛胃肠道不适，过敏反应表2 主要抗结核药物剂量药名成人每天剂量（g）儿童每天剂量（mg/kg）间歇疗法每日剂量（g）异烟肼0.3-0.4（5-8mg/kg）10-150.6-0.8利福平0.45-0.60（8-10mg/kg）10-200.6-0.9吡嗪酰胺1.5-2.0（20-30mg/kg）20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0（15mg/kg）1.5链霉素0.75-1.0（15-20mg/kg）15-300.75-1.0(二)化疗方案的制定和选择 根据结核患者的病情和发病情况，综合分析确定初治、复治、复发以及耐药的病例，给予相应的结核药物治疗方案，坚持“早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物”的原则，同时至少有2-3种以上杀菌药物（H/R/S/Z），用药治疗时间根据病情加减；对于合并其它疾病（肝肾功能损害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或选用低毒量少的抗结核药物，可以适当增加用药时间。 1.常用方案 最佳的化疗方案应该满足以下条件：（1）最佳的药物组合：应该由杀菌药、灭菌药和防止产生耐药性的药物联合组成；（2）必须按照规定的药物种类、剂量、给药次数和足够的疗程；（3）疗效高、毒性低，易于为患者接受并广泛实施。 （1）长程化疗（标准化疗） INH+PAS，前3个月加用SM，全疗程为1.5年。20世纪50年代英国医学研究会（BMRC）总结多篇骨关节结核标准化疗的疗效，其治愈率为89%，复发率为3%，死亡率为1.4%。此化疗方案的疗效为国内外学者所肯定。 （2）短程化疗方案 制定原则：化疗应当选用高效、敏感、低毒、经济的药物。方案中至少应包括2-3种杀菌药，异烟肼和利福平是最基本药物，不可或缺，再加用吡嗪酰胺等药物联用，针对A、B、C3种菌群杀菌灭菌防止复发，构成标准短程化疗方案，所有药物均于早晨饭前一次服用为佳。近年来，骨关节结核短程化疗方案较多，详见表3。表3 骨关节结核常用短程化疗方案化疗方案手术观察（月） 复发率 作者6RH（最初两个月SMqd）6EH（最初两个月SMqd）6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08% 1.15%3.26% 1.04%92%＊Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)国内协作组国内协作组GriffithsGriffiths国内协作组国内协作组Loenhout-Rooyacher(2002) 注：√为手术，×为单独用药；＊为有效率短程化疗的药物主要有三种：TNF、RFP、PZA。三种药物联合应用能够发挥其各自的作用和协同作用。如INH对代谢旺盛的菌群杀菌作用最强，RFP对间歇代谢菌群最有效；PZA则对酸性环境中细胞内菌群发挥特殊作用。而INH和RFP是预防耐药的最佳联合，能够大大缩短疗程。（3）超短程化疗方案 化疗方案为4.5HRZ，该化疗方案为全国肺结核短程化疗协作组推荐方案。强化期2个月，强化期后为巩固期，疗程为4.5个月。在肺结核的化疗中，凡小于六个月的化疗方案，都是超短程化疗方案，这已得到国际的公认，在肺结核的化疗中效果较好。根据超短程化疗的理论基础和临床研究推断，超短程化疗不仅在骨关节结核中可行，而且应比肺结核的疗效更好。（1）骨关节结核的治疗较肺结核多附加手术治疗，手术治疗清除了结核病灶，药物更容易控制病变。（2）骨关节结核是肺外结核的一种类型，前瞻性的对照研究表明，几乎所有肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似。（3）6个月的短程化疗在骨关节结核治疗中取得了良好的结果。（4）4.5-5.5月的超短程化疗在肺结核中可行，那么在骨关节结核中理应可行。宁夏医科大学总医院骨科对此进行了相关研究，结果表明其治疗效果与标准治疗、短程化疗无差异，但仍需大样本长期随访观察。2.化疗方案的选择（1）初治骨关节结核的治疗 初治骨关节结核是指：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满3个月的患者。对于初治骨关节结核的治疗WHO建议采用标准化疗方案，症状轻患者可在强化期中删除链霉素，对于效果慢者可以增加巩固期用药时间。近年来短程化疗方案用于初治骨关节结核的治疗，并根据治疗效果调整治疗方案，即不固定的短程化疗方案，在强化期之后，根据病情将巩固期适当延长，例如将4SHRE/5HRE方案改为4SHRE/XHRE，X表示延长的月份。（2）复治骨关节结核的治疗复治骨关节结核是指①保守治疗失败的病人；②术后局部病变复发的病人；③不规则化疗超过3个月的患者。复治方案：强化期5-6个月/巩固期7-12个月，化疗方案药物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O为主，并且多次根据治疗效果及药敏试验结果加以调整。（3）耐药骨关节结核的治疗[6,7] 耐药及耐多药骨关节结核的化疗方案主张以药敏结果用药为主，疗程延长至24个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药可以混合应用。一线药物中仍可以根据药敏情况选用; ①SM在强化期的可以使用3-5个月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由于其应用减少，现耐SM病例较INH/RFP减少。②PZA多在标准短程化疗强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用与SM相近，也是常用药的首要选择。二线抗结核药物多是耐药骨关节结核治疗的主药。对氨基水杨酸钠为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。耐INH菌株部分对对氨基水杨酸异烟肼敏感。未获得药敏结果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。（三）化疗治疗中注意的问题1.抗结核药毒副作用与处理 可分为过敏性反应和药物毒性反应。（1）过敏性反应频度占副作用的首位（约60%），严重的副作用绝大多数由利福霉素类引起，出现的时间多在服药后1-2个月内发生。多种药物过敏者，无论反应轻重，以快停药、早脱敏为原则，确定过敏原后，要使用常量的1/10以下进行脱敏，并制定应急处理措施，严重过敏者不应进行重复验证。过敏性休克者按照休克进行抢救。几乎所有抗结核药物均可引起皮疹，常见的由INH、SM、PAS等引起猩红热样、湿疹样及紫癜样皮疹，严重者可引起剥脱性皮炎。应有抗过敏止痒等药物对症处理。（2）SM、KM、CP对听力、前庭有一定毒性，肾功损害及听力障碍的老年患者尽可能不用；Tb1引起白血球减少以及溶血性贫血，PZA可引起关节疼，EMB可引起视力障碍，OFLX影响骨骼，发育期儿童忌用；药物性肝损伤是抗结核治疗过程中最为常见的严重不良反应，尤以含利福平、异烟肼、吡嗪酰胺方案为甚。为减少抗结核药对肝功能的损害，保证化疗方案成功，我们认为：①化疗开始前一定要仔细询问病史，携带乙型肝炎病毒、酗酒及血吸虫病患者易引起肝功能损害。化疗前最好将肝功能及HBVM列入结核化疗前得常规检查。②化疗时ALT升高但不超过200U者应在严密观察下继续化疗，如ALT升高或降低，同时AST升高超过正常值3倍者应考虑停药，对ALT和AST同时超过150U且无临床症状的患者应终止抗结核治疗。③化疗中单项AST升高达100U以上的患者间隔7d左右复查肝功能，以考虑下一步治疗。④在化疗中出现消化道症状时应及时检查肝功能，对ALT升高且伴有消化道症状或者出现黄疸患者应暂停抗结核。⑤HBVM阳性患者应定期检查肝功能，大三阳或小三阳无其它疾病者可以列入化疗范围。2.重视术前术后化疗时限 需外科手术治疗患者术前抗结核化疗药物到底以多少为宜，我们认为应该分类归纳、区别对待。（1）全身状况良好的患者，仅为单纯骨关节结核的患者，无或仅有较轻的结核中毒表现，营养状况良好，重要脏器功能良好，抗结核药物治疗2-3周可手术。（2）全身状况较差的患者，合并其它部位结核的患者，结核中毒表现明显，营养状态差，重要脏器功能障碍，术前用药时间则要长一些，约需4-6周。（3）全身结核中毒表现严重或合并粟粒性肺结核者，术前用药时间应在6周以上。另外术前用药时间要看治疗效果，经全身支持治疗和抗结核药物治疗，患者全身状况改善。术前准备要以患者能耐受手术为原则。合并截瘫患者若抗结核治疗期间若截瘫加重应紧急手术解除神经受压恢复功能。围手术期H、R最好采用静脉用药可以提高患者用药依从性、减轻胃肠道副作用。术后抗结核药物治疗涉及到总体化疗方案的选择制定，不论选择哪种化疗方案，一定按化疗原则与方法实行。术后化疗停药前必须达到：全身状况恢复正常，脓肿、窦道、死骨、空洞消失，植骨界面紧密镶嵌、无植骨吸收或有愈合征象，内固定牢靠，ESR、CPR恢复正常。3．重视DOTS策略在骨关节结核患者中的应用，提高骨关节结核患者服药依从性。对患者化疗的管理是治疗成败的关键环节之一。只有患者坚持规律服药、完成规定疗程，才能达到治愈疾病、消除传染源和阻断流行、保护健康人群的目的。直接督导下的短程化疗（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是当前WHO推荐的全球结核病控制略。DOTS要求看重患者每次把药服下，住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的患者家属来执行。医护人员要重点加强对患者及其家属的健康教育，使其认识到规律、全程服药的重要性，提高骨关节结核患者服药依从性。总之，骨关节结核的抗结核药物治疗对骨关节结核患者的治愈起着决定性作用，根据每个患者的具体情况制定个性化化疗方案，坚持“早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物”的原创，联合营养支持、加强免疫及手术等治疗手段，提高骨关节结核的治愈率。

一般的诊治过程： 一、能否直接住院？－－一般先在门诊挂号、看病。如果患者身体情况许可，先开住院证。二、多长时间可以住院？－－－开住院证之后，普通的疾患（颈椎病、腰椎病），一般1周内可以住院。如果是病情严重，可当天急诊安排住院、手术；如果是骨折、肿瘤等疾患，会优先、尽早安排，2天住院。三、外院的检查，能行吗？－－－外院的检查，多数情况下认可。但如果磁共振、CT不清晰、不全面，间隔时间超过3个月，最近症状有明显变化（片子上可能也有变化），则需重新拍片。四、有其他病，怎么办？－－－合并心脏疾患、肝肾功能异常、糖尿病等，则需控制平稳，调整用药，才能住院手术。手术本身是有风险的，不能人为的增加风险。五、住院时间多长？多长时间能够下地？－－－不同的疾病、不同的手术，一般不太相同。一般来说，在发达国家，如果身体情况许可，在术后第2天，患者可以就下地活动，主要目的是预防深静脉血栓。北医三院的情况是一般拔除引流管之后，再下地活动。优点是：避免活动时，身上带着各种医用管道，可能不方便；缺点是：需要长期卧床3～4天，可能出现静脉血栓、第一次起床时容易头晕。宁医总院医院，要求患者术后卧床3～6周。六、详细费用。具体看实际病情。颈椎病：每年宁医总院颈椎病手术200例次。1. 颈后路 ：一般住院6～9天。多数手术如无内植物，住院费用约为1.5万元。2. 颈前路：一般住院4～6天。按照手术节段决定。单节段的手术一般总的费用为2.5～5万元－－－手术费用＋住院费用是1.5万元， 另外还需内植物费用：进口的产品1～3.5万元（由病情决定内植物）。腰椎：每年宁医总院腰椎退变（椎间盘突出、滑椎、椎管狭窄）手术800例次1. 单纯椎间盘开窗切除术：一般住院4～7天。多数手术无内植物，住院费用为1.5万元。2. 腰椎内固定手术：一般住院7～9天。按照手术节段决定。一般总的费用为4～7万元（其中使用合资品牌内植物为1.8～3万元，进口品牌内植物2.5～5万元）。胸椎：手术风险最大，每年宁医总院胸椎手术200例次。1. 胸椎后路内固定手术：一般住院7～14天。按照手术节段决定。一般费用4～6万元（合资品牌内植物1.8～2万元，进口品牌内植物2.5～6万元）2. 胸椎侧前方手术：一般住院7～14天。按照手术节段决定。一般费用4～6万元（合资品牌内植物1.8～3万元，进口品牌内植物2.5～4万元）脊柱肿瘤手术：每年宁医总院脊柱肿瘤手术30例次。1. 简单手术：一般住院＋手术费用≈2万元。多数肿瘤手术需要使用内植物（钛合金螺钉＋连接棒），费用由病变性质和大小决定。多数总花费5～8万元。2. 复杂手术：如全脊椎切除术、骶骨巨大肿瘤。总体费用10～15万元（如出现并发症，需要住重症监护病房ICU，费用将进一步增加）注：我科使用的内植物均通过宁夏回族自治区卫生厅和宁医总院统一招标，均为符合国家卫生管理部门要求的进口或国产假体。七、自费项目：1、内固定：报销进口内植物价格的70%，也就是说，患者自己需负担30%的内植物费用。2、自体血回输：将术中出血回收、洗涤后，重新注射回患者体内。一般费用1900元。3、高速磨钻：坚硬骨质，使用高速磨钻磨除，更加安全。一般费用200～400元。

1、活检的意义：一些医师未经术前病理活检就匆忙实施肿瘤部分切除或刮除，术后才发现是恶性肿瘤－结果是应该做大手术，却做了小手术，导致肿瘤细胞扩散、难以收拾。同样，有些医师认为是恶性脊柱肿瘤，做的很大、风险性很高的手术，结果术后病理证实无需手术，或者仅需小手术。上述情况在临床实践中并不少见－－单纯凭借临床经验导致的误诊、误治将严重影响患者的预后和生存质量，带来新的危害。2、住院还是门诊检查：如病变比较大、活检比较安全，一般在门诊预约穿刺活检。如患者年龄小、不配合，或者病变活检风险比较大，则住院活检。 3、危险性：病变周围有血管、脊髓、神经根，因此活检有一定的的风险。但宁医总院院已经开展CT引导下活检6年，有上百例活检经验。风险并不大，如遇到风险，也有整套的预案处理、应对。 4、活检前需要准备：门诊化验检查单（胸片、心电图、血常规、生化、免疫八项、凝血），还有MRI＋增强（了解肿瘤边界）。需住院活检患者，开住院单，无需活检或无法活检患者，按照放射科初步诊断，安排“切开活检”或“观察”。如病变为软组织，一般由B超活检。如患者不能配合（例如小儿），需麻醉科麻醉（全麻可能）。 5、活检病理等侯：一般7-14天出报告，需出院在门诊等侯。如需手术，2～3天可再次住院。如无需手术，将告知处理、治疗建议。

骨骼是恶性肿瘤第三大转移部位，其发生率占骨的恶性治疗中的90%以上，比原发性骨肿瘤高，且常为多发性病灶。癌和肉瘤都可以转移到骨骼，其中由癌引起的骨转移更常见，约占80%~90%。引起骨转移的常见肿瘤有乳腺癌(65%~75%)、前列腺癌(65%~75%)、甲状腺癌(60%)、膀胱癌(40%)、肺癌 (30%~40%)、肾癌(20%~25%)和恶性黑色素瘤(14%~45%)等。 肿瘤发生骨转移提示肿瘤已经进展至晚期，所以骨转移瘤的治疗原则是缓解疼痛，预防和治疗骨相关事件（病理性骨折、高钙血症等），改善生活质量，延长生存期。治疗包括：手术治疗 最主要的目的是治疗和防止病理性骨折，常用方法有：肿瘤刮除、骨水泥填塞、内固定、外固定等。手术在改善患者生活质量方面发挥着十分积极的作用。化学治疗 既对原发肿瘤病灶有治疗作用，还对转移病灶（包括骨转移病灶）产生治疗作用，其治疗效果取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度。放射治疗 主要用于单发的骨转移病灶的治疗，控制局部病变发展，减轻症状，局部疼痛控制有效率可达70%以上。双膦酸盐药物的应用 双膦酸盐药物是治疗癌症骨转移的最常用的一类药物，因其疗效确切，副作用小而成为治疗和预防癌症骨转移的首选方法。双膦酸盐药物治疗癌症骨转移的机理主要是抑制羟磷灰石的溶解，抑制破骨细胞的活性，阻止骨质吸收，缓解骨痛，延缓骨并发症的发生。常用药物有依班膦酸钠(艾本)和唑来膦酸（择泰）等。虽然几代药物的活性相差很大，但治疗骨转移瘤，缓解骨痛的有效率比较接近，约为53%~70%。唑来膦酸对缓解骨痛有明显的疗效，可有效延缓骨骼相关事件的发生。放射性核素治疗 其原理是利用亲骨性放射性物质进行体内辐射治疗，又称为内照射治疗。常用的药物有153Sm-EDTMP、89Sr、32P等。放射性核素治疗可在用药后24~48小时产生疗效，维持1~6月。放射性核素治疗的主要不良反应是骨髓抑制。在与化疗、放疗等配合应用时应特别注意骨髓抑制情况。除了上述药物和方法以外，降钙素，一些中药如榄香烯乳、艾迪注射液等也对骨转移瘤有一定的疗效。在进行疗效判定时，症状、MRI、CT、核素检查等都有一定的价值。对于溶骨型骨转移瘤，病灶破坏区缩小，周围出现硬化边或硬化边增厚，核素浓聚区减少或减低，MRI T2加权像信号减低等，都说明治疗有效。肿瘤的治疗需要多学科的密切协作，骨转移瘤的治疗是肿瘤综合治疗的重要内容，所以不能只单一应用一种方法，也不能只重视骨转移瘤而忽视原发肿瘤和其它部位转移瘤的治疗。治疗骨转移癌的方法很多，临床上更重要的是医生应该根据患者的具体情况，合理地选用手术、化疗、放疗、双膦酸盐药物、核素治疗、止痛药物等不同的治疗方法，最大限度地减轻患者的痛苦，提高生存质量，延长生存期。

11月份独立完成我区首例后路整块全脊椎切除（En bloc）重建治疗胸11椎体转移癌一例（Tomita手术）。现患者肌力从零级已恢复至3-4级。

近半年内完成脊柱侧弯（先天性半椎体）病例。男，12岁，行后路半椎体切除植骨内固定手术，疗效满意。